Author: Ostapczuk, Anna
Last saved by: Małgorzata Juraszek
Company: Microsoft

.............................., ......................
(miejscowość)	(data)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(firma, oznaczenie siedziby i adres
albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy)

Burmistrz Jelcza-Laskowic 
ul. Wincentego Witosa 24
55-220 Jelcz-Laskowice

WNIOSEK
o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości
Na podstawie art. 9c ust. 1 ustawy z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. 2020 r. poz. 1439 ze zm.) zwracam się z wnioskiem o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Jelcz-Laskowice.
1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(firma albo imię i nazwisko)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(oznaczenie siedziby albo adres przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................
(nr telefonu kontaktowego)*
.......................................................................................................................................................
(adres poczty e-mail)*
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(adres bazy magazynowo-transportowej)**
__________________
* Dane fakultatywne.
** Zgodnie z § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 11 stycznia 2013 r. w sprawie szczegółowych wymagań w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości (Dz.U. z 2013 r. poz. 122).
2.	Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
_ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _

3.	Określenie rodzaju odbieranych odpadów komunalnych. Rodzaje odpadów należy określić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Klimatu z dnia 2 stycznia 2020 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2020 r. poz. 10).
Kod odpadu | Nazwa odpadu |
15 01 01 | Opakowania z papieru i tektury | ☐
15 01 02 | Opakowania z tworzyw sztucznych | ☐
15 01 03 | Opakowania z drewna | ☐
15 01 04 | Opakowania z metali | ☐
15 01 05 | Opakowania wielomateriałowe | ☐
15 01 06 | Zmieszane odpady opakowaniowe | ☐
15 01 07 | Opakowania ze szkła | ☐
15 01 09 | Opakowania z tekstyliów | ☐
15 01 10* | Opakowania zawierające pozostałości substancji niebezpiecznych lub nimi zanieczyszczone | ☐
15 01 11* | Opakowania z metali zawierające niebezpieczne porowate elementy wzmocnienia konstrukcyjnego (np. azbest), włącznie z pustymi pojemnikami ciśnieniowymi | ☐
16 01 03 | Zużyte opony | ☐
17 01 01 | Odpady betonu oraz gruz betonowy z rozbiórek i remontów | ☐
17 01 02 | Gruz ceglany | ☐
17 01 03 | Odpady innych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia | ☐
17 01 07 | Zmieszane odpady z betonu, gruzu ceglanego, odpadowych materiałów ceramicznych i elementów wyposażenia inne niż wymienione w 17 01 06 | ☐
17 02 01 | Drewno | ☐
17 02 02 | Szkło | ☐
17 02 03 | Tworzywa sztuczne | ☐
17 03 02 | Mieszanki bitumiczne inne niż wymienione w 17 03 01 | ☐
17 04 01 | Miedź, brąz, mosiądz | ☐
17 04 02 | Aluminium | ☐
17 04 03 | Ołów | ☐
17 04 04 | Cynk | ☐
17 04 05 | Żelazo i stal | ☐
17 04 06 | Cyna | ☐
17 04 07 | Mieszaniny metali | ☐
17 04 11 | Kable inne niż wymienione w 17 04 10 | ☐
17 05 08 | Tłuczeń torowy (kruszywo) inny niż wymieniony w 17 05 07 | ☐
17 06 04 | Materiały izolacyjne inne niż wymienione w 17 06 01 i 17 06 03 | ☐

17 08 02

Materiały budowlane zawierające gips inne niż wymienione
w 17 08 01

☐

17 09 04 | Zmieszane odpady z budowy, remontów i demontażu inne niż wymienione w 17 09 01, 17 09 02 i 17 09 03 | ☐
20 01 01 | Papier i tektura | ☐
20 01 02 | Szkło | ☐
20 01 08 | Odpady kuchenne ulegające biodegradacji | ☐
20 01 10 | Odzież | ☐
20 01 11 | Tekstylia | ☐
20 01 13* | Rozpuszczalniki | ☐
20 01 14* | Kwasy | ☐
20 01 15* | Alkalia | ☐
20 01 17* | Odczynniki fotograficzne | ☐
20 01 19* | Środki ochrony roślin | ☐
20 01 21* | Lampy fluorescencyjne i inne odpady zawierające rtęć | ☐
20 01 23* | Urządzenia zawierające freony | ☐
20 01 25 | Oleje i tłuszcze jadalne | ☐
20 01 26* | Oleje i tłuszcze inne niż wymienione w 20 01 25 | ☐
20 01 27* | Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice zawierające substancje niebezpieczne | ☐
20 01 28 | Farby, tusze, farby drukarskie, kleje, lepiszcze i żywice inne niż wymienione w 20 01 27 | ☐
20 01 29* | Detergenty zawierające substancje niebezpieczne | ☐
20 01 30 | Detergenty inne niż wymienione w 20 01 29 | ☐
20 01 31* | Leki cytotoksyczne i cytostatyczne | ☐
20 01 32 | Leki inne niż wymienione w 20 01 31 | ☐
20 01 33* | Baterie i akumulatory łącznie z bateriami i akumulatorami wymienionymi w 16 06 01, 16 06 02 lub 16 06 03 oraz niesortowane baterie i akumulatory zawierające te baterie | ☐
20 01 34 | Baterie i akumulatory inne niż wymienione w 20 01 33 | ☐
20 01 35* | Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21 i 20 01 23 zawierające niebezpieczne składniki | ☐
20 01 36 | Zużyte urządzenia elektryczne i elektroniczne inne niż wymienione w 20 01 21, 20 01 23 i 20 01 35 | ☐
20 01 37* | Drewno zawierające substancje niebezpieczne | ☐
20 01 38 | Drewno inne niż wymienione w 20 01 37 | ☐
20 01 39 | Tworzywa sztuczne | ☐
20 01 40 | Metale | ☐
20 01 41 | Odpady z czyszczenia kominów (w tym zmiotki wentylacyjne) | ☐
20 01 80 | Środki ochrony roślin inne niż wymienione w 20 01 19 | ☐
20 01 99 | Inne niewymienione frakcje zbierane w sposób selektywny | ☐
20 02 01 | Odpady ulegające biodegradacji | ☐
20 02 02 | Gleba i ziemia, w tym kamienie | ☐
20 02 03 | Inne odpady nieulegające biodegradacji | ☐
20 03 01 | Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne | ☐
20 03 02 | Odpady z targowisk | ☐
20 03 03 | Odpady z czyszczenia ulic i placów | ☐
20 03 04 | Szlamy ze zbiorników bezodpływowych służących do gromadzenia nieczystości | ☐
20 03 06 | Odpady ze studzienek kanalizacyjnych | ☐
20 03 07 | Odpady wielkogabarytowe | ☐
20 03 99 | Odpady komunalne niewymienione w innych podgrupach | ☐
* Odpady niebezpieczne.

4.	Do wniosku załączam:
a)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej określonej na podstawie załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2020 r. poz. 1546 ze zm.) w wysokości 50,00 zł;
b)	oryginał oświadczenia o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości.

....................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy 
ze wskazaniem imienia i nazwiska
oraz pełnionej funkcji)^1)
Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1, ze. zm.) administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminy Jelcz-Laskowice. Można się z nami skontaktować w następujący sposób:
● osobiście lub listownie na adres: ul. Witosa 24, 55-220 Jelcz-Laskowice
● elektronicznie na adres e-mail: iod@jelcz-laskowice.pl
● telefonicznie: 71 381 71 49
_____________
^1) W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł.

Oświadczenie
.............................., ......................
(miejscowość)	(data)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(firma, oznaczenie siedziby i adres
albo imię, nazwisko i adres przedsiębiorcy)
Oświadczam, że:
1)	dane zawarte we wniosku o wpis do Rejestru Działalności Regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości są kompletne i zgodne z prawdą;
2)	znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości, określone w ustawie z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2020 r. poz. 1439 ze zm.) oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 9d ust. 2 tej ustawy.
....................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy 
ze wskazaniem imienia i nazwiska
oraz pełnionej funkcji)^1)
___________
^1) W przypadku pełnomocnictwa do wniosku należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa wraz z potwierdzeniem uiszczenia opłaty skarbowej.