.............................................................
                    (Miejscowość, data)

Burmistrz Miasta i Gminy
       	Jelcz-Laskowice
ul. Wincentego Witosa 24
55-220 Jelcz-Laskowice

......................................................
(Nazwa organu)
......................................................
(Adres organu)
......................................................
( nr tel., e’mail)

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności
w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych
i transportu nieczystości ciekłych
1.	Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
NIP: .......................................................................................................................................
2.	Określenie przedmiotu i obszaru działalności:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Siedziba bazy technicznej: lokalizacja, uzbrojenie terenu (sieć wodociągowa, sieć kanalizacyjna)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Wyposażenie bazy technicznej w:
1.	miejsca postojowe z punktem napraw	tak	lub	nie *
2.	pomieszczenia magazynowe	tak	lub	nie *
3.	pomieszczenia socjalne	tak	lub	nie *
4.	miejsce do mycia/dezynfekcji pojazdów	tak	lub	nie *
5.	system komputerowy	tak	lub	nie *
* (niepotrzebne skreślić)
3.	Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:
3.1.	Tabor specjalistyczny – asenizacyjny:

Samochody
(typ, marka)	Numer rejestracyjny pojazdu	Następne badania techniczne	Forma władania pojazdami	

				

3.2.	Pojazd/y wyposażone w zawory kulowe zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych (Dz. U. 2002 Nr 193, poz. 1617) - tak lub nie * 
* (niepotrzebne skreślić)

4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:
...............................................................................................................................................
7.	Załączone dokumenty:
1.	Wypełniony formularz wniosku. 
2.	Dokument potwierdzający gotowość odbioru nieczystości ciekłych przez stację zlewną (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez upoważnioną osobę).
3.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi przeznaczonymi do świadczenia usług, którymi będą opróżniane zbiorniki 
i wykonywany transport nieczystości ciekłych, w ilości odpowiedniej do sprawnego 
i systematycznego świadczenia usług.
4.	Dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do dysponowania terenem, stanowiącym bazę transportową wyposażoną w zaplecze techniczno-biurowe, spełniającym wymagania wynikające z przepisów prawa budowlanego, ochrony środowiska, przepisów BHP i przeciwpożarowych, na terenie której będą garażowane pojazdy asenizacyjne.
5.	W przypadku nie spełnienia wymagań określonych w pkt 2 ppkt 1–5 wnioskodawca zobowiązany jest udokumentować prawo do korzystania z tych urządzeń przez przedłożenie stosownych umów.
6.	Kserokopie dowodów rejestracyjnych oraz dokument potwierdzający aktualne badania techniczne środków transportu, które będą wykorzystywane do prowadzenia działalności objętej wnioskiem.
7.	Zdjęcia poszczególnych pojazdów z widocznym numerem rejestracyjnym. 
W przypadku, gdy pojazdy nie stanowią własności Przedsiębiorcy należy dołączyć kserokopie stosownych umów, z których wynikać będzie wyłączne prawo Przedsiębiorcy do dysponowania tymi pojazdami przy świadczeniu usług.
8.	Wzór oznaczenia Przedsiębiorcy (logo umieszczane na pojazdach).
9.	Aktualne zaświadczenie albo oświadczenie o braku zaległości podatkowych 
i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, (wystawione nie wcześniej niż trzy miesiące od daty złożenia wniosku).
10.	Wypis z właściwego rejestru lub ewidencji działalności gospodarczej.
11.	Pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony odpis) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty.
12.	Dowód wniesienia (uiszczenia) opłaty w wysokości 107,- zł. na poniższe konto: 
66 95 85 0007 0020 0209 7563 0001.

........................................................................
(podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej
do reprezentowania przedsiębiorcy 
ze wskazaniem imienia i nazwiska
oraz pełnionej funkcji)1)

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119 z 4.05.2016, str. 1, ze. zm.) administratorem Państwa danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminy Jelcz-Laskowice. Można się z nami skontaktować w następujący sposób:
● osobiście lub listownie na adres: ul. Witosa 24, 55-220 Jelcz-Laskowice
● elektronicznie na adres e-mail: iod@jelcz-laskowice.pl
● telefonicznie: 71 381 71 49